Ani sebelepší systém se nedokáže úplně vyhnout chybám, tak tvrdí přednosta gynekologie z Bulovky, Michal Zikán. Přednosta komentoval smutnou událost ze svého oddělení, kde došlo ke záměně dvou pacientek a následnému ztracení dítěte v 16. týdnu těhotenství jedné z nich. Jak zdůraznil, systém je sice nastaven správně, avšak nedokázal odhalit chyby, ke kterým bohužel došlo.
Podle vyjádření ředitele Fakultní nemocnice Bulovka, Jana Kvačka, zaváhali dva zaměstnanci. Jeden z nich byl zbaven služby, zatímco druhý pokračuje ve své práci pod odborným dohledem. Obě pacientky, které byly nesprávně identifikovány, jsou cizinky žijící trvale v Česku. Jedna z nich při návštěvě kliniky na běžnou těhotenskou kontrolu podstoupila zákrok, kvůli kterému přišla o své dítě.
Zikán v detailu popsal série událostí, které vedly k tragické chybě. Žena byla oslovena jménem druhé pacientky, na což reagovala a byla začleněna do přípravy operačního výkonu i přes její těhotenství v 16. týdnu. „Systém zde selhal. Ani ten nejlepší nelze stoprocentně zabezpečit proti chybám, i když si to přejeme,' poznamenal Zikán.
Ředitel odboru přímo řízených organizací z ministerstva zdravotnictví, Jan Michálek, ujistil, že v nemocnici Bulovka se neidentifikoval žádný systémový problém. Michálek však uznává, že má systém mezery, které otevírají dveře lidským chybám.
Aby předešli podobným tragickým incidentům, plánuje nemocnice Bulovka přijmout další opatření na zlepšení bezpečnostního protokolu. Tento nový protokol bude zahrnovat alternativní způsob označení dokumentace osobám, které považují za zranitelné, například pacientům s jazykovou bariérou.
Ministerstvo zdravotnictví hledá možnosti postihu, včetně odvolání ředitele nemocnice. „Pokud by například v průběhu analýzy došlo k závěru, že ředitel nedostatečně zajistil nastavení procesů, potrestání by bylo na místě', dodal Michálek. Ale zdůraznil, že do dnešního dne nebyl zjištěn žádný takový důkaz. Důležité je pro něho, aby byla provedena důkladná vyšetření a aby byla přijata opatření, aby se taková událost již neopakovala.
